| １．お名前 （ふりがな） |
お名前 ふりがな |
| ２．メールアドレス |
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| ３．電話番号/ＦＡＸ番号 |
ＴＥＬ ＦＡＸ |
| ４．ご住所 |
〒 ご住所 |
５．商品送付先住所
（ご連絡先と違う場合のみ） |
〒ご住所 |
６．商品送付先電話番号
（ご連絡先と違う場合のみ） |
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７．請求書送付先
・・・○をお付け下さい。 |
１．ご連絡先 ２．商品送付先 |
８．ご希望の配達時間帯
・・・○をお付け下さい。
※ご希望に添えない場合もあります。ご了承下さい。 |
１． 午前中 ２． 12：00〜14：00頃
３． 14：00〜16：00頃 ４． 16：00〜18：00頃
５． 18：00〜21：00頃 ３． 指定なし
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９．ご希望のお支払方法
・・・○をお付け下さい |
１． 代金引換 ２． 郵便振替 ３． 銀行振込 |
１０．ご希望の商品名、商品番号、数量
※在庫切れ等の場合はご連絡致します。 ※書ききれない場合、下の欄をご利用下さい。 |
| 例：商品番号 ｇ２ｐ0002 商品名： ペルシャ更紗 50×100センチ 数量：１ |
| 商品番号商品名数量 |
| 商品番号商品名数量 |
| 商品番号商品名数量 |
| 商品番号商品名数量 |
| 商品番号商品名数量 |
〜ご意見、ご質問、ご要望などございましたら、どうぞご記入下さいませ〜
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